Une femme de 37 ans est victime d’une crise cardiaque. La facture s’élève à 110 000$ «et ce n’est pas fini».

Une femme de 37 ans originaire de l’Ohio affirme que Cigna lui a adressé une lettre de refus de prise en charge pour le traitement de sa récente crise cardiaque, estimant que ces soins n’étaient « pas médicalement nécessaires ». Elle doit désormais faire face à des frais d’hospitalisation s’élevant à 110 000 dollars, un montant qui ne cesse d’augmenter.

Le 12 octobre, Maria Simpson (@maresimpson) a partagé la lettre qu’elle avait reçue dans une vidéo TikTok qui totalisait plus de 2 millions de vues lundi.

« J’ai une petite lettre sympa à vous montrer, que j’ai reçue par la poste de la part de mon assureur, Cigna », a-t-elle déclaré.

Pourquoi Cigna a-t-elle rejeté sa demande de remboursement ?

« Ils ont déclaré : « Après avoir soigneusement examiné les informations, nous avons déterminé que ce service n’était pas médicalement nécessaire » », a-t-elle expliqué.

La jeune femme s’est interrogée sur la manière dont Cigna pouvait considérer son traitement d’urgence comme non nécessaire. « Donc, selon eux, me sauver la vie n’était pas médicalement nécessaire », a-t-elle déclaré.

Elle a ensuite détaillé les frais liés à son séjour de deux jours à l’hôpital. Son traitement comprenait une visite aux urgences, une intervention en salle de cathétérisme et des soins hospitaliers supplémentaires.

« Ma facture totale s’élève à ce jour à 110 000 dollars, [ce qui] correspond au coût de mon sauvetage », a-t-elle déclaré. « Mais Cigna estime que ce n’était pas médicalement nécessaire. »

Dans leur grande majorité, les internautes se sont indignés.

« Les compagnies d’assurance devraient être poursuivies en justice pour le stress et la détresse émotionnelle qu’elles provoquent », a écrit un internaute.

« Et pourtant, les Américains pensent qu’ils sont gagnants en matière de santé », a ajouté un autre internaute.

Cependant, près d’une semaine après la publication de la vidéo, elle a indiqué que Cigna l’avait contactée pour remédier à la situation.

Ces refus sont-ils courants chez les assureurs ?

Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles une demande de remboursement d’assurance maladie peut être refusée. Il est possible que les assureurs santé refusent des demandes en raison d’erreurs de codage, de documents manquants, d’exclusions de couverture ou de désaccords quant à savoir si un service répond à ces critères.

De plus, les refus de remboursement touchent des millions d’Américains assurés. Selon une analyse de la KFF datant de 2025⁠, les assureurs ont refusé environ 85 millions de demandes de remboursement au sein du réseau en 2024, dans le cadre des régimes proposés sur la plateforme de l’Affordable Care Act. Les consommateurs ont fait appel de moins de 1 % de ces refus.

Cigna a-t-elle le droit de refuser certaines demandes de remboursement ?

Un assureur peut légalement refuser une demande de remboursement lorsque ce refus est conforme à la police d’assurance et à la législation applicable. Toutefois, les assureurs doivent respecter les règles régissant la couverture des soins d’urgence et les recours en matière de demandes de remboursement.

La loi fédérale « No Surprises Act » protège généralement les patients assurés auprès d’assureurs privés contre les frais imprévus hors réseau liés aux services d’urgence. Elle limite également leur participation aux frais aux tarifs pratiqués au sein du réseau dans les situations couvertes. L’État de New York offre des protections supplémentaires pour les soins hospitaliers d’urgence.

Ces protections ne résolvent pas automatiquement tous les litiges relatifs à la nécessité médicale. Ce sont la police d’assurance de cette femme, la lettre de refus et les demandes de remboursement spécifiques au traitement qui permettraient de déterminer si Cigna a agi en toute légalité. Le ministère américain du Travail⁠ explique que les patients peuvent contester certains refus de prise en charge devant les tribunaux après avoir épuisé la procédure de recours requise.

@maresimpson

Subplot a contacté Mme Simpson pour obtenir ses commentaires via un message privé sur TikTok et par e-mail, ainsi que Cigna par e-mail.

L’article « Une femme de 37 ans est victime d’une crise cardiaque. La facture s’élève à 110 000 dollars « et ce n’est pas fini ». Mais l’assurance maladie Cigna estime que son traitement n’était « pas nécessaire » » a été publié pour la première fois sur Subplot News.

Une femme de 37 ans est victime d’une crise cardiaque. La facture s’élève à 110 000$ «et ce n’est pas fini».